なおして屋 ご依頼フォーム

以下のフォーム各項目すべてご記入の上、「確認」をクリックしてください。

※携帯キャリアのメールアドレスをご利用の場合、返信メールが届かないことがありますので、出来るだけPCのメールアドレスを入力してください。

ご依頼種別 *
ご希望の修理内容*
ご希望日時(第一希望) *
ご希望日時(第二希望)
自転車のタイプ *
タイヤのサイズ *
おおよその使用年数
お名前 *姓: 名:
ふりがな *せい: めい:
メールアドレス*
メールアドレス(確認)*
ご住所(建物名・部屋番号) *
お電話番号(半角) *

※ このメールフォームにはSSLを導入しておりますので暗号化されます。送信いただく個人情報は、当店のサービス提供のために利用いたします。

※ 当店のプライバシーポリシーについては【こちら】をご参照ください。